Deksmedetomidinin farmakolojik özellikleri ve yaşlı hastalarda postoperatif deliryumda uygulanması

Ameliyat sonrası deliryum, hastalarda cerrahi işlemler sonrasında ortaya çıkan deliryumu ifade eder. Başlıca özellikleri, bilinç düzeyindeki bozukluklar ve kognitif bozukluk, durumdaki büyük dalgalanmalar ve hastalığın nispeten kısa seyridir. Deksmedetomidin (DEX), sempatik sinir sistemini inhibe etme, sedasyon, orta derecede analjezi, anestezik dozajını azaltma ve postoperatif deliryumu azaltma etkilerine sahip yeni bir sedatif hipnotik ilaç türüdür.

Son yıllarda deksmedetomidin yaşlı hastalarda postoperatif deliryumun (POD) önlenmesi ve tedavisinde giderek daha fazla kullanılmaktadır. Bu makale deksmedetomidinin farmakolojik özelliklerini ve yaşlı hastalarda postoperatif deliryumdaki ilgili uygulamalarını özetlemekte ve özetlemektedir. Deliryum majör cerrahi sonrası sık görülen bir komplikasyondur. Literatür raporlarına göre 65 yaş üstü yaşlı hastalarda postoperatif deliryum görülme sıklığı %54,4 gibi yüksek bir oranla, miyokard enfarktüsü ve solunum yetmezliği gibi ciddi postoperatif komplikasyonlardan önemli ölçüde daha yüksektir.

Postoperatif deliryumun ortaya çıkması, yoğun bakım ünitesinde uzun süre kalma, hastanede yatış maliyetlerinin artması, perioperatif komplikasyon görülme sıklığının artması ve kognitif işlevlerde uzun süreli azalma dahil olmak üzere hastalar üzerinde bir dizi olumsuz etkiye neden olabilir. Deksmedetomidin, oldukça seçici bir ilaç olan α2-reseptör agonistleri, sırasıyla merkezi ve periferik sinir sistemleri üzerinde etki göstererek iyi anti-anksiyete, sedatif hipnotik, orta derecede analjezik ve diğer etkiler sergileyebilir. Cerrahi hastalarda trakeal entübasyon, anestezi bakımı ve yoğun bakım hastalarında mekanik ventilasyon için sedatif adjuvanlar olarak klinik uygulamada yaygın olarak kullanılırlar.

Çok sayıda literatür, deksmedetomidin'in, serebral iskemi-reperfüzyon hasarını etkili bir şekilde hafifletebilen ve postoperatif deliryum insidansını azaltabilen anti-inflamatuar ve nöroprotektif etkilere sahip olduğunu doğrulamıştır. Yakın zamanda yapılan bir çalışma, deksmedetomidin ve salin ile yapılan plasebo kontrollü bir çalışmada, deksmedetomidin kullanımının kalp dışı cerrahi geçiren yaşlı hastalarda postoperatif deliryum insidansını kontrol grubuna kıyasla %50 oranında azaltabildiğini buldu. Bu makale, klinik çalışmada daha kapsamlı rehberlik sağlamak amacıyla deksmedetomidin hidroklorürün farmakolojik özellikleri ve yaşlı hastalarda postoperatif deliryumda uygulanmasına ilişkin bir dizi ilgili bilgiyi özetlemektedir.

1. Ameliyat sonrası hezeyan

Postoperatif deliryum, ileri yaş, ameliyat öncesi kognitif bozukluk, diğer hastalıklarla birlikte görülen hastalıklar ve travmatik stres gibi çeşitli faktörlerin neden olduğu, postoperatif deliryum insidansını artırabilen bir beyin fonksiyon bozukluğudur. Ameliyat sonrası deliryum esas olarak bilinç düzeyinde bozulma, dikkat eksikliği ve kognitif bozukluk şeklinde kendini gösterir. Klinik belirtilerinin akut başlangıçlı ve hastalığın dalgalı seyri olmak üzere iki farklı özelliği vardır. Akut başlangıç, semptomların saatler veya günler içinde ani başlangıcını ifade eder.

Durumdaki dalgalanmalar, önemli dalgalanmalar ve orta süreli uyanıklık dönemiyle birlikte sıklıkla 24 saat içinde ortaya çıkan, kaybolan, kötüleşen veya hafifleyen semptomları ifade eder. Yaşlı hastalarda postoperatif deliryum görülme sıklığı yüksektir ancak klinik çalışmalar postoperatif deliryumun %40'ının önlenebileceğini göstermiştir. Daha önce postoperatif deliryum geçirmiş olan hastalarda, erken teşhis ve tedavi ilkesine uyulmalı, deliryumun şiddetini azaltmak ve deliryumun oluşma süresini kısaltmak için azami çaba gösterilmelidir. Günümüzde deliryumun patogenezi konusunda net bir fikir birliği yoktur. Yaygın olarak incelenen ve tanınan teoriler arasında inflamatuar yanıt teorisi, stres yanıtı teorisi, sirkadiyen ritim teorisi ve kolinerjik teori bulunmaktadır.

2. Deksmedetomidinin farmakolojik özellikleri

Deksmedetomidin, kimyasal adı 4-[(1S)-1-(2,3-dimetilfenil)etil]-1H-imidazol, medetomidinin sağ-elli enantiyomeridir ve klinik uygulamada yaygın olarak kullanılan yüksek bir seçimdir α2 adrenerjik reseptör agonistleri anti-anksiyete, sedatif, hipnotik ve analjezik etkileri vardır.

2.1 Merkezi sinir sistemi üzerindeki etkiler: Deksmedetomidinin sedatif ve hipnotik etkileri, beyin sapı lokus coeruleus a2 reseptörleri üzerindeki fizyolojik uyku tepkileri üreten etkisiyle kendini gösterir. Deksmedetomidinin analjezik etkisi, locus coeruleus, omurilik ve periferik organlar üzerine etki ederek elde edilir. α 2 reseptör aracılığıyla uygulanır.

Beyin tümörü cerrahisi üzerine yapılan bir araştırma, deksmedetomidinin sedatif ve analjezik etkilerinin, beyin tümörlü hastalarda beyin metabolizma hızını ve serebral kan akışını azaltabildiğini, kafa içi basıncını düşürebildiğini, ameliyat sonrası erken ekstübasyonu kolaylaştırabildiğini ve ayrıca anestezik ve opioid ilaç kullanımını azaltabildiğini gösterdi. . Geleneksel sedatif, hipnotik, anti anksiyete ve analjezik etkilerine ek olarak, deksmedetomidinin beyin üzerinde belirli nöroprotektif etkileri de vardır (deksmedetomidinin nöroprotektif etkilerinin mekanizması aşağıda ayrıntılı olarak ele alınacaktır).

2.2 Solunum sistemi üzerindeki etkiler: Deksmedetomidin, sedatif ve hipnotik etkiler yaparken, solunum sistemi üzerinde hafif bir etkiye sahiptir. Bu sedatif ve hipnotik etki fizyolojik uykuya benzer ve ventilasyon değişiklikleri de normal uykuya benzer, dolayısıyla solunum depresyonu daha az olur. Remifentanil ve deksmedetomidinin kan konsantrasyonlarını in vivo olarak karşılaştıran bir deneyde, deksmedetomidinin kan konsantrasyonu 2,4 μ G/L'ye ulaştı, deksmedetomidinin solunumu inhibe edici etkisi gözlenmedi. Bununla birlikte deksmedetomidin, faringeal kasların gerginliğini gevşeterek hava yolu tıkanıklığına neden olabilir ve klinik ilaç tedavisinde olumsuz olaylardan kaçınmak için yakın gözlem hala gereklidir.

2.3 Kardiyovasküler sistem üzerindeki etkiler: Deksmedetomidinin kardiyovasküler sistem üzerindeki etkileri, esas olarak yavaşlayan kalp hızı ve sistemik vasküler direncin azalmasıyla kendini gösterir, bu da kalp debisinin azalmasına ve hipotansiyona yol açar. Deksmedetomidin'in kan basıncı üzerindeki etkisi, düşük deksmedetomidin konsantrasyonlarının kan basıncını düşürdüğü ve yüksek deksmedetomidin konsantrasyonlarının hipertansiyonu arttırdığı iki yönlü bir etki olarak ortaya çıkabilir.

Deksmedetomidinin en sık görülen advers reaksiyonları, başta hipotansiyon ve bradikardi olmak üzere kardiyovasküler advers olayların ortaya çıkmasıdır. Bunun ana nedeni, deksmedetomidinin kalpteki α2 reseptörlerini uyarması, sempatik sinir sistemini inhibe etmesi, refleks bradikardiye ve hipotansiyon oluşumuna yol açmasıdır. Deksmedetomidinin neden olduğu hipotansiyon ve bradikardi gibi advers olaylarda tedavi yöntemleri temel olarak ilaç infüzyonunun yavaşlatılması veya durdurulması, sıvı replasmanının hızlandırılması, alt ekstremitenin kaldırılması ve vazopressör ilaçların (atropin ve glukuronyum bromür gibi) kullanılmasıdır. Ayrıca araştırmalar deksmedetomidinin koroner kan akımının tıkanmasından sonra iskemik miyokard üzerinde de belirli bir koruyucu etkiye sahip olduğunu bulmuştur.

3. Yaşlı hastalarda postoperatif deliryumda geleneksel ilaçların uygulanması ve eksiklikleri

3.1 Antipsikotik ilaçlar: Önceki çalışmalar düşük doz haloperidolün yoğun bakım ünitesindeki yaşlı hastalarda postoperatif deliryum insidansını azaltabildiğini bulmuştur. Son yıllarda tanı teknolojisinin gelişmesi ve çok merkezli, büyük ölçekli araştırmalarla birlikte araştırma sonuçları, haloperidolün kritik hastalığı olan yaşlı hastalarda deliryum insidansını azaltamadığını ve yaşlı hastaların kısa süreli hayatta kalma oranlarını iyileştiremediğini göstermiştir. Zaten ameliyat sonrası deliryum yaşayanlar. Haloperidolün kullanımı sırasında merkezi sinir sistemi ve kardiyovasküler sistem üzerinde ekstravertebral sistem reaksiyonları, QT aralığı uzaması, aritmi, hipotansiyon vb. gibi olumsuz reaksiyonları vardır. Bu nedenle klinik uygulamada bu tip ilacın rutin ilaç olarak kullanılması önerilmez. Deliryumu önlemek için.

3.2 Kolinesteraz inhibitörleri: Birçok çalışma kolinerjik eksiklik ile deliryum arasında bir ilişki olduğunu gösterse de, birçok çalışma kolinesteraz inhibitörlerinin yaşlı hastalarda postoperatif deliryumu önlemede hiçbir etkisinin olmadığını göstermiştir. Günümüzde, yaşlı hastalarda postoperatif deliryumun önlenmesi ve tedavisinde kolinesteraz inhibitörlerinin klinik pratikte kullanımı savunulmamaktadır.

3.3 Benzodiazepin ilaçları: Alkol yoksunluğu veya benzodiazepin ilacının kesilmesinin neden olduğu deliryum için bu ilaç kullanılabilir. Sıradan deliryum hastaları veya alkol yoksunluğu veya benzodiazepin ilacı yoksunluğu olmayan yüksek riskli deliryum hastaları için bu ilacın kullanımı deliryum riskini artırabilir. Bu nedenle deliryumun rutin tedavisinde bu tip ilaçların kullanılması önerilmez.

4. Yaşlı hastalarda postoperatif deliryumda deksmedetomidin uygulaması ve avantajları

4.1 Beyin Sinir Koruması: Yeni bir sedatif ve hipnotik ilaç türü olarak deksmedetomidin, klinik uygulamada giderek daha fazla kullanılmaktadır. Hoffman ve diğerleri. deksmedetomidin'in beyinde nöroprotektif bir etkiye sahip olduğu hayvan deneylerinde ilk kez bulundu, bu da α 2-Adrenerjik antagonist atemizolün tersine çevrilmesi olabilir. Su ve ark. tarafından yapılan randomize, çift-kör, plasebo kontrollü bir çalışma. düşük dozda deksmedetomidinin (saatte 0-1) μ G/kg profilaktik kullanımının, ameliyattan 7 gün sonra yaşlı yoğun bakım hastalarında deliryum insidansını etkili bir şekilde azaltabildiğini buldu.

Carrasco ve ark. haloperidol ile karşılaştırıldığında deksmedetomidin'in yoğun bakım ünitesinde mekanik ventilasyon olmayan hastalarda kalış süresini kısaltabildiğini ve deliryum insidansını azaltabildiğini buldu. Günümüzde deksmedetomidinin beyin sinirleri üzerindeki koruyucu mekanizması üzerine birçok çalışma bulunmaktadır. Çok sayıda literatür, deksmedetomidinin esas olarak sempatik sinir aktivitesini inhibe ederek, katekolamin konsantrasyonunu azaltarak, glutamat salınımını inhibe ederek ve hücre apoptozunu düzenleyerek beyin üzerinde nöroprotektif etkiler gösterdiğini doğrulamıştır.

4.1.1 Sempatik sinir sistemi aktivitesinin inhibisyonu: katekolamin konsantrasyonunun azaltılması: Deksmedetomidin hem sempatik sinir sisteminin aktivitesini inhibe edebilir hem de beyindeki monoamin nöronlarının hücre gövdeleri ve dendritleri üzerinde doğrudan etki gösterebilir α2 reseptörleri, norepinefrinden katekolamin salınımını azaltır sinir uçları. Deksmedetomidin, sempatik sinir sistemini inhibe ederek ve vücuttaki stres tepkilerini azaltarak endotoksin kaynaklı şok sıçanlarında inflamatuar faktörlerin ve sitokinlerin salınımını azaltabilir. Deksmedetomidin, tavşanlarda subaraknoid kanamanın neden olduğu damar spazmını beyin dokusunda katekolamin salınımını engelleyerek hafifletebilir ve beyin hasarına karşı koruyucu etki gösterir.

4.1.2 Dengeli kalsiyum iyonu konsantrasyonu: Glutamat salınımının inhibisyonu: İskemi ve hipoksi, beyinde uyarıcı amino asitlerin (glutamat gibi) salınmasına neden olabilir. Yüksek glutamat konsantrasyonları, nöronlardaki N-metil-D-aspartat reseptörlerinin aşırı uyarılmasına neden olabilir, bu da kalsiyum iyonu akışına ve kalsiyuma bağımlı proteazların aktivasyonuna yol açarak hücre iskeleti hasarına ve serbest radikal hasarına neden olabilir. Deksmedetomidin, presinaptik membran a2-AR'yi aktive edebilir, N tipi voltaj kapılı kalsiyum kanallarını inhibe edebilir ve kalsiyum iyon akışını doğrudan inhibe edebilir; Aynı zamanda dışarıya doğru potasyum kanallarını açabilir, presinaptik membranı depolarize edebilir, dolaylı olarak kalsiyum iyonu akışını engelleyebilir ve böylece glutamat salınımını engelleyebilir.

4.1.3 Hücre apoptozunun düzenlenmesi: Hücre apoptozu, esas olarak kaspaz-1, kaspaz-3 vb. içeren çok sayıda gen tarafından kontrol edilen çok hücreli organizmaların aktif programlanmış ölümüdür. Bağımsız bir deney, deksmedetomidinin kaspaz-3 ekspresyonunu inhibe edebildiğini buldu. uzun vadeli nörobilişsel fonksiyon üzerindeki etkisini önler ve sıçan akciğerlerinde iskemi-reperfüzyon hasarını hafifletir.

4.2 Anestezik Dozajının Azaltılması: Deksmetomidin klinik uygulamada sıklıkla anestezik yardımcı madde olarak kullanılır ve inhale anestezikler, propofol, midazolam ve opioidlerle sinerjistik etkiye sahiptir. Birlikte kullanıldığında diğer anestezik ilaçların dozunu azaltabilir. Literatür raporlarına göre, sevofluran ve izofluran gibi inhalasyon anestezikleri kan-beyin bariyerinin (BBB) ​​geçirgenliğini artırabilir, böylece postoperatif deliryumun ortaya çıkmasını ve ilerlemesini teşvik edebilir.

Deksmedetomidin, merkezi sinir sistemi a2 reseptörlerini aktive ederek, hipotalamik hipofiz adrenal ekseninin (HPA) fonksiyon bozukluğunu iyileştirebilir, stres yanıtını zayıflatabilir ve sevofluran anestezisinden sonra duyusal ve motor sistemlerde meydana gelen hasarı hafifletebilir.

4.3 Hemodinamik stabilitenin korunması: Özellikle hipertansiyon ve koroner kalp hastalığı gibi eşlik eden hastalıkları olan yaşlı hastalar, kan basıncında ciddi dalgalanmaların önlenmesi için ameliyat sırasında hemodinamik stabilitenin korunmasına dikkat etmelidir. Kraniyotomi ameliyatında güçlü ağrı uyarısı sempatik sinir sistemini harekete geçirerek kan basıncında ve kafa içi basıncında önemli bir artışa neden olabilir. Sanders ve arkadaşlarının araştırması, intrakranyal tümör rezeksiyonu yapılan genel anestezi hastalarına deksmedetomidin uygulamasının kraniyotomi, kafa derisi diseksiyonu ve diğer prosedürler sırasında ciddi hemodinamik dalgalanmaları azaltabileceğini ve ayrıca antihipertansif ilaçların dozajını azaltabileceğini göstermiştir.

5. Yaşlı hastalarda postoperatif deliryumda önerilen deksmedetomidin yöntemi ve dozu

Hem intraoperatif adjuvan sedasyonun hem de deksmedetomidin ile postoperatif YBÜ sedasyonunun yaşlı hastalarda postoperatif deliryum insidansını azalttığı ve postoperatif deliryum süresini kısalttığı gösterilmiştir. Avrupa Birliği yetişkin hastalarda sedasyon için deksmedetomidini onayladı. Deksmedetomidin infüzyonunun en sık görülen advers reaksiyonu, başta hipotansiyon ve bradikardi olmak üzere kardiyovasküler olayların ortaya çıkmasıdır. Klinik kullanımda hastalarda hipotansiyon ve bradikardi oluşumuna dikkat edilmelidir. Bu tür durumların klinik uygulamada görülme sıklığı düşük olmasına rağmen yine de ciddiye alınmalı ve kalp durmasına yol açmamak için önlenmelidir. Yaşlı insanlar sıklıkla böbrek fonksiyonlarında azalma yaşarlar. Esas olarak böbrekler yoluyla atılan deksmedetomidin kullanıldığında, μ G/kg zamanlaması için 0,5'lik yavaş enjeksiyon yükü, 10 dakikadan uzun süreli infüzyon dikkate alınmalı veya önleme amacıyla hiçbir yük kullanılmamalıdır.